Santo Domingo.- El fraude a los seguros médicos ha emergido como una preocupante realidad en la República Dominicana, afectando directamente a los pacientes y a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). Uno de los casos más recientes y alarmantes es el denunciado por el Seguro Nacional de Salud (Senasa) ante la Procuraduría General de la República.

Según el documento al que tuvo acceso El Informe, la institución pública ha sido víctima de un esquema de facturaciones fraudulentas que involucra sumas ascendentes a 40 millones de pesos. La denuncia detalla que, entre enero de 2021 y septiembre de 2024, se realizaron solicitudes de autorizaciones para procedimientos médicos y consultas sin el conocimiento de los afiliados, lo que ha generado un perjuicio significativo a los fondos públicos.

El reportaje completo «Facturación fraudulenta, un secreto a voces» está en el canal de YouTube: Noticias SIN.

El fraude a los seguros médicos no es exclusivo del país. En Estados Unidos, este tipo de delitos es perseguido con severidad por el FBI, debido a las millonarias pérdidas que ocasiona al sistema de salud. Se estima que entre un 3% y un 10% del gasto total en salud de esa nación se pierde por este tipo de esquemas ilegales. Algunos de estos casos han involucrado a dominicanos, como el del doctor Rafael González Pantaleón, quien cumplió seis años de prisión por fraude al seguro social estadounidense valorado en 25 millones de dólares, y el del doctor Salomón Melgen, condenado por un fraude de 190 millones de dólares al Medicare.

En el país, los fraudes incluyen la prescripción innecesaria de medicamentos y estudios diagnósticos, el uso indebido de carnets de asegurados y la manipulación de facturaciones médicas. Según expertos, la falta de tecnología adecuada para la detección temprana y la impunidad generalizada han facilitado la proliferación de estas prácticas ilícitas. Chanel Rosa Chupani, exdirector ejecutivo de Senasa, destacó la necesidad de fortalecer los mecanismos de auditoría y de implementar un récord digital único para evitar la repetición innecesaria de estudios médicos.

A pesar de la gravedad del problema, las ARS han evitado hacer públicas muchas de estas irregularidades por temor a que los esquemas fraudulentos sean replicados por otros delincuentes. Mientras tanto, el Colegio Médico Dominicano ha rechazado las acusaciones y ha puesto en tela de juicio las denuncias realizadas por las aseguradoras.

Arismendy Díaz, experto en seguridad social, señaló que el problema del fraude en los seguros médicos responde a una combinación de deficiencias estructurales y falta de supervisión efectiva. «Si no se establecen sanciones ejemplares y un sistema de monitoreo en tiempo real, estos delitos seguirán afectando a los usuarios legítimos y erosionando la confianza en el sistema», advirtió.

El fraude a los seguros médicos no solo genera pérdidas económicas, sino que también afecta la calidad de los servicios de salud, encareciendo los costos para los pacientes y reduciendo los recursos disponibles para quienes realmente los necesitan. La falta de acciones contundentes por parte de las autoridades y la escasa regulación continúan permitiendo que este problema permanezca en la sombra.